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大病患者初审表

填写须知:
1、我们通过募款平台为患者发起募捐,需要患者发动身边的亲戚朋友帮忙捐款;
2、为避免重复提交,已提交过纸质版初审表的患者不需要再填写电子版表格;
3、请患者如实填写以下内容,保证所填内容完整无误。
请填写以下信息